Год бок-о-бок с COVID-19: эпидемиолог с мировым именем сделал прогноз для Украины и рассказал все, что нужно знать о достоверности тестов

Статті

27.11.2020 14:11 (Оновлено 27.11.2020 в 14:11)

Ирина Макаренко, «УНН»

Статті

​На днях, 17 ноября, исполнился ровно год, как новая респираторная инфекция COVID-19 была анонсирована в китайской провинции Хубэй. За этот год в мире случаи коронавирусной инфекции зарегистрированы у более 54 млн человек, но это только официально выявленные случаи.

В связи с первой “годовщиной” COVID-19 УНН обратился к эпидемиологу с мировым именем Михаилу Фаворову, чтобы получить ответы на ключевые вопросы совместного существования человечества с коронавирусом SARS-CoV-2, а также узнать эпидемиологический прогноз для Украины на ближайшее будущее.

Профессор, доктор медицинских наук, международный эксперт в сфере здравоохранения и эпидемиологии, человек, проработавший многие годы на руководящих постах главных центров общественного здравоохранения СССР и США, президент компании DiaPrep System Inc. Михаил Фаворов ответил на самые актуальные для многих вопросы.

Изжил ли себя ПЦР, какому тесту на COVID-19 стоит верить, защитит ли иммунитет от коронавируса, нужен ли локдаун выходного дня, зачем необходимо массовое тестирование, введут ли в мире ковидные “паспорта иммунитета” и чем антитела отличаются от антигенов теперь можно узнать из интервью с Михаилом Фаворовым.

В экспертной среде сейчас идет дискуссия о том, что ПЦР-тестирование себя изжило. В начале пандемии, когда зараженных было не так много, оно еще было эффективным для выявления и изоляции очагов заражения. Но сейчас, когда темпы распространения вируса нарастают и появились новые альтернативы, в дорогом и сложном ПЦР теряется весь смысл — быстро определять больного. Что вы думаете на этот счет?

Я думаю, что вопрос состоит в несколько другом ключе. Дело в том, что ПЦР — это очень важный, наиболее современный диагностический инструмент, позволяющий определить массу информации, которую нельзя получить путем работы с антителами или антигенами. Но, как и любой тест, ПЦР имеет свои ограничения. Прежде всего, ограничения в ПЦР относятся к высокой способности этого теста контаминировать (загрязнять) исследуемый материал, приборы, даже помещения при неправильной организации тестирования, особенно в неподготовленных для проведения ПЦР лабораториях. То есть, если вы делаете массовую репликацию (производите повторы последовательности РНК\ДНК) нуклеиновой кислоты (НК), то огромное количество копий НК позволяет увеличить чувствительность данного теста. Но так как вы это делаете и делаете повторно, то у вас очень высока вероятность загрязнения лаборатории вот этими реплицированными кусочками нуклеиновой кислоты. Поэтому организация работы лаборатории должна отвечать требованиям проведения молекулярно-биологических исследований.

Качественные ПЦР-лаборатории на постсоветском пространстве можно перечислить по пальцам. К примеру, ваша референс-лаборатория в Киеве может считаться адекватной ПЦР-лабораторией, но про другие я не знаю и подозреваю, что они могут варьировать в областях по своей организации и материальным возможностям. Таким образом, в отсутствие специального дизайна помещений для проведения молекулярно-биологических исследований и высококвалифицированного персонала лаборатории могут быть источником ложноположительных результатов. Когда-то я делал простой опыт: я направил 20 образцов в одну лабораторию от здорового человека под разными фамилиями и получил 8 положительных ПЦР ответов из этих 20 образцов. Но, я думаю, таких провальных лабораторий в Украине быть не может.

Второе — очень важный момент: с самого начала большие исследования показали, что при респираторной инфекции, какой является COVID-19, вы не можете ожидать, что ПЦР вам даст больше 60% выявления среди больных. Была опубликована статья в Ланцете с таким результатом. Повторяю, ПЦР-тестом выявляется только 60% больных, 40% не выявляется. Ну какой же это диагностический тест, который, извините, дает чуть больше половины от общего числа заболевших? Таким тестом, если бы мы работали с ВИЧ, с гепатитами, вообще никто бы пользоваться не стал. Но так как это было самое начало, никто не был готов и никаких других тестов не было, то ПЦР захватил всю арену. И вы совершенно правы — теперь наконец наступило определенное понимание ограничений этого теста. Используя ПЦР, вы не сможете выявить все источники инфекции, и соответственно, не сможете остановить эпидемию. Более того, скажу, что, имея тест с 95% выявлением источников инфекции, мы бы не дошли до такой эпидемии, которую мы имеем сейчас!

Теперь поняли, что ПЦР имеет ограничение, что с таким тестом мы не сможем серьезно контролировать эпидемию? Это только, так сказать, видимость огромных усилий и условия для огромных трат на тестирование. Мы всех обследовали на ПЦР, ну и что? Половину вы обнаружили, а остальных? Они же все равно продолжают заражать. Это совершенно неэффективная с точки зрения эпидемиологии мера. Таким образом, нужно как-то этот вопрос решать.

Альтернатива ПЦР — тест на антиген. В чем существенное отличие экспресс-теста на антиген? Какие преимущества?

Если у вас вирус в носоглотке, значит у вас там много пораженных клеток. Когда вы берете смыв, там будет не только нуклеиновая кислота, там будут и антигены, потому что нуклеиновая кислота — она ж одна не живет. Значит, должны быть белки, а раз должны быть белки, значит это и есть тот самый антиген. Таким образом, появились всевозможные тесты на антигены, включая основаные на экспресс-диагностике. Это очень удобные тесты. Их можно использовать где хочешь — хоть в пустыне, хоть в деревне. Но, к сожалению, по многим причинам у экспресс-тестов ограниченная чувствительность, и они проигрывают лабораторным тестам, таким как ПЦР и ИФА. Когда наша группа ДиаПроф-Мед стала работать над вопросом улучшения выявления маркера вируса в носоглотке, они сделали очень простую вещь. В ДиаПроф-Мед был создан рекомбинантный белок, о котором мы уже много рассказывали, как о кандидате на вакцинный препарат, этот белок производится генно-инженерным путем. Этот белок фактически есть модель части вируса COVID-19, одного из антигенов вируса. То есть, можно делать последовательное разведение этого антигена и получить антиген-содержащую панель проверки антигенных тестов на COVID-19. То есть, можно конкретно знать сколько определяет какой тест, какова чувствительность проверяемого теста. Создание такой панели звучит просто, но в действительности это сложный процесс, который занял почти месяц, и в котором мы (ДиаПреп Систем) принимали участие в качестве консультантов.

Что мы получили: когда мы берем тесты производства Эббот, мультимиллиардной компании в США и признанного диагностического флагмана, то этот надежный тест дает чувствительность порядка 700 пикограмм. Это очень мало, один пикограмм — это тысячные миллиграмма. Эта крохотная цифра показывает, что в таком разведении антигенный тест позволяет выявить коронавирус. Выяснилось, что экспресс-тесты на антиген гораздо менее чувствительны. Самый лучший из них имеет чувствительность примерно полторы тысячи пикограмм. То есть, не приходится надеяться на то, что экспресс-тесты смогут помочь ПЦР с точки зрения выявления зараженных — слишком низкая у них чувствительность. И вообще, исходя из “монотонности” результатов разных экспресс-тестов у меня сложилось впечатление, что они сделаны где-то в одном месте в Китае, во всяком случае основа тестов — моноклональные антитела к антигену вируса COVID-19 ведут себя подозрительно одинаково.

Исходя из ограничений ПЦР и экспресс-тестов, мы начали разрабатывать ИФА тест на определение антигена. Но, как и у всего на свете, у ИФА есть свои ограничения. Прежде всего, нужно иметь лабораторию. Но, по сравнению с ПЦР, технология ИФА давно известна, существует еще с советских времен. Лаборатории ИФА несравненно проще, это обычные лаборатории, которые есть практически в каждой больнице. Преимущество ИФА состоит в возможности определить антиген в гораздо меньшей концентрации по сравнению с экспресс-тестом. У нас идет бурное обсуждение, можем ли мы с помощью ИФА определить 10 пикограмм, или все-таки мы определяем между 10 и 50 пикограммами? Понимаете, да? То есть, по сравнению с экспресс-тестами, тест на антиген на основе ИФА в 10 раз чувствительнее. Не за счет антител и антигенов, а именно за счет особенности лабораторного метода ИФА, который имеет различные способы усиления сигнала.

На сегодня мы имеем в Украине тест, который производит очень положительные впечатления. Мы его всячески проверяем, сравниваем с другими мировыми тестами, в результате чего мы твердо знаем, что тест производства ДиаПроф-Мед имеет чувствительность 50 пикограмм, некоторые опыты говорят, что даже менее 10 пикограмм.

Так можно ли считать антигенный ИФА-тест адекватной альтернативой ПЦР-тестированию?

Видите ли, проводя совместное исследование с ЦОЗ МОЗ среди тысяч больных, выяснилось, что нашим антигенным ИФА-тестом выявляется порядка 90% ПЦР-положительных. Моя роль в этом процессе была консультативная: помочь организовать исследования и обсудить результаты, чтобы быть уверенным, что все соответствует международным стандартам.

В процессе мы выяснили, что очень чувствительный ПЦР-тест (выше 30 циклов) показывает результат при очень незначительном количестве нуклеиновой кислоты. При этом антигенный тест берет меньший процент положительных среди данных проб. Возник, соответственно, вопрос — почему так получается?

На днях в хорошем американском журнале вышла статья, которая показывает, что если ПЦР способна выявить РНК у пациента только выше 30 циклов, то такие больные практически не заразны. Можно сказать, что у них очень “низкая вирусная нагрузка”. Более того, нуклеиновая кислота может быть уже поврежденной и не может уже формировать вирус — вот что нужно понимать. ПЦР — это не вирус, это то, что вы определяете, а вот формируется из этого вирус или нет — это зависит от многих факторов. ПЦР, как и антигенный тест, тоже определяет маркер вируса, но если это так, то получается, что ИФА антигенный тест дает одинаковый процент выявления инфицированных, а это принципиально важно для стратегии выявления инфицированных.

Но дальше еще более интересно. Если 100 человек протестировать с помощью ПЦР, то 60 из них будут положительными. Если протестировать с помощью антигенного теста, то положительных будет, допустим, 50 человек. Но если вы сделаете оба теста, то вы выявите почти 80% людей, потому что в одном месте вы больше обнаружите нуклеиновую кислоту, а в другом месте больше антигена при ПЦР-негативном результате. Комбинация этих двух тестов дает минимум на 20% выше выявляемость источников инфекции.

В чем разница между тестами ИФА на антиген и тестами ИФА на антитела? Их часто путают.

Во-первых, на антиген и на антитела есть не только ИФА. Есть и экспресс-тесты на антиген и антитела, но экспресс-тест на антиген, на сегодня, значительно уступает по чувствительности.

В определенном смысле тест на антитела — это прежде всего показатель вашего иммунитета. Когда вирусные частицы внедряются, то в ответ на них организмом вырабатываются антитела. Так человек и любое живое существо защищается от различных вирусных и невирусных паразитов, которых у нас много. В свою очередь, антиген и нуклеиновая кислота — это маркер вируса, а антитела — это маркер ответа на вирус, маркер иммунитета. Но нужно понимать, что если у вас есть антитела, значит у вас был или может быть есть вирус, поскольку антитела уже могут определяться в первые дни болезни. Это важный диагностический инструмент. В любом случае, наличие антител — это хорошо! Наличие антигена, как и ПЦР положительного теста, говорит о том, что у вас вирус, будьте осторожны, не заразите стариков.

В мире ведутся споры о том, имеет ли смысл введение паспорта иммунитета. Что вы об этом думаете? Некоторые экзотические острова, к примеру, от приезжих требуют наличие иммунитета к коронавирусу, а точнее — позитивного результата антительного-теста на антитела класса IgG. Думаете, иммунный паспорт может стать нашим будущим? Насколько иммунитет к коронавирусу стойкий?

Люди, имеющие антитела, имеют несопоставимо ниже риск служить источником инфекции и заразиться самим. То есть, если вы к себе на остров пускаете только тех, кто с антителами, никакой вспышки у вас уже не будет. Всё потому, что приезжающие люди не выделяют вирус — у них уже есть антитела. Тут даже вопросов никаких на эту тему нет. Человек может чувствовать себя спокойно, что он не будет причиной заражения своих близких. Анализ на антитела имеет ключевое значение для врачей, к примеру, полицейских, священников. Антитела показывают, что у них уже есть внутренняя защита, и они могут идти работать в самые рисковые отделения. Они могут идти обслуживать больных COVID-19. В случае вспышки в закрытом коллективе туда должны идти люди, у которых есть антитела.

Теперь я должен объяснить, почему с таким нежеланием к введению “иммунного паспорта” относятся международные организации. Они не уверены в качестве тестов в других странах. Вот в Испании был случай, когда из Китая прислали тесты на антитела, которые на самом деле были тестом на беременность, а их паковали в коробки тестов на СOVID-19. В таком случае есть реальная угроза заразить неиммунных (без антител). Именно массовая фальсификация тестов привела к тому, что ВОЗ сказал: “нет, никого мы не будем слушать о том, что они уже защищены, потому что мы не знаем, чем их тестировали, откуда они взяли тесты”. Но в такой стране, как Украина, с сохранившейся системой здравоохранения в сфере лицензирования вы всё-таки можете доверять тем тестам, которые у вас прошли аккредитацию. Правда, я не очень знаю, как проверяют в Украине ПЦР тесты перед закупками, но серологические тесты проверяются. Поэтому вы в целом можете быть уверены, что те, у кого есть антитела на коронавирус, их риск заболеть в тысячи раз ниже чем у тех, у кого этих антител нет.

Как вы относитесь к опыту Словакии и ее идее общенационального тестирования в борьбе с распространением коронавирусной инфекции? Считаете, такой опыт может быть применим в ситуации с Украиной?

Важно понять, зачем тестировать людей массово. Это важный вопрос, потому что известно еще со времен дифтерии середины начала прошлого века: если человек знает, что инфицирован, он ведет себя иначе. И гораздо реже происходит передача инфекции. Это очень правильный подход, который рекомендован и ВОЗ, и Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC): все должны обязательно знать свой статус. Тестирование должно быть всеобъемлющем, бесплатным и доступным каждому в любую минуту. Соединенные Штаты тестируют абсолютно бесплатно и повсеместно.

А Украина по числу обследованных на душу населения на миллион находится на “почетном” 107 месте в мире. Во-первых, недостаточно тестов, во-вторых, недостаточно пунктов тестирования. И если вы сделаете тестирование в каких-то доступных местах, где можно будет делать оба вида тестов — и “антигенные”, и “антительные”, то ситуация изменится. Вот этот момент в Украине здорово упущен. Потому что в нашей культуре не очень принят тот факт, что знание собственного статуса является очень важной профилактической мерой. Однако во всем мире это считается давно доказанным фактом. Поэтому знание собственного статуса приводит к уменьшению источников заболевания.

Опыт массового тестирования необходим в Украине?

Абсолютно необходим! Наиболее широко тестирование представлено в Дании, в Германии. Так у них и случаев на 100 тыс. населения гораздо меньше, чем у нас. В этом-то и дело. Если результат показал, что у человека антиген, так он дома посидит три-четыре дня. То есть низкие объемы тестирования в Украине надо обязательно изменить. Опыт Словакии, Дании, Британии, Израиля, США, Гонконга показывает необходимость очень широкого тестирования среди населения.

По вашему мнению адаптивный карантин с локдауном выходного дня в Украине адекватная мера правительства? Это поможет замедлить распространение болезни?

Смотрите, возьмем неделю — это 7 дней. Допустим, условно у человека 100 контактов в день, то есть, в неделю у него 700 контактов получается. Так вот, если из этого числа два дня вычесть, значит у него будет за неделю 500 контактов. А это на 25% сократит число контактов. Значит и число зараженных сократит. Если вы сокращаете эти контакты на два дня, то вы снижаете вероятность заражения. Процент может быть меньше, это все условно, пусть математики моделируют. Но все равно сокращение контактов приводит к уменьшению числа больных.

Какой прогноз развития эпидемиологической ситуации в Украине вы можете сделать? Чего нам ждать?

У нас сейчас с вами сезонный подъем респираторных заболеваний. Потом он также стремительно будет снижаться. Думаю, что в Новый год мы все отметим, что слава богу, пандемия пошла на спад. Я абсолютно уверен, что она пойдет на спад. А уже к апрелю погода станет лучше и у нас не будет такой заболеваемости. Все станет гораздо лучше. А в октябре — опять обострение. Если к тому времени мы не сможем использовать вакцину.

Слышала, компания “Новартис” закончила третью фазу испытаний своей вакцины. Что вы знаете о результатах? Сколько денег они потратили на это?

Вы знаете, что наша группа “ДИА” представила кандидата вакцинного препарата правительству Украины. Правительство Украины выразило большой интерес, это вызвало огромный резонанс у общественности. Ну и на этом пока все закончилось. Почему мы так заинтересованно обсуждаем в вакцину “Новартис”? Потому что другие вакцины, как Pfizer например, имеют свои ограничения. К примеру, Pfizer получили прекрасный результат — 90 % людей защищает. Это так называемая мРНК-вакцина. Берется РНК и в этом своем наработанном виде разливается и пакуется, замораживается и доставляется.

К сожалению, огромная проблема — это хранение при температуре минус 70. РНК неустойчивая, и если она подвергается нагреванию даже до комнатной температуры, то, к сожалению, распадается. Поэтому представить себе, что в ближайшие полгода такие вакцины получат распространение на территории стран бывшего СССР — это маловероятно.

Наша вакцина по принципу получения и применения аналогична той, которую тестирует “Новартис”. Она основана на рекомбинантном белке. Эти вакцины называются субъединичные. Они более устойчивы и не требуют особых морозильных установок и доставок. Поэтому вероятность их использования в таких странах, как Украина, гораздо выше и эффективнее, чем таких вот сложных и очень чувствительных к температурному режиму вакцин. “Новартис” заявлял, что идет через третью фазу, но их сообщения о том, что они прошли через третью фазу, пока не видел. Я слежу за ними достаточно внимательно, потому что мне интересно, поскольку принцип такой же, какой и мы использовали для своего кандидата в вакцины. Подобные исследования для “Новартис” могли обойтись в миллиарды долларов.