Надо помнить, что «кусачими» являются и личинки клещей (для насыщения требуется около 5 суток), и нимфы (до 8 суток) и, естественно, взрослый клещ (до 12 суток). В процессе насыщения масса личинок увеличивается до 20 раз, масса нимф - до 100 раз, а масса самок - до 120 раз. На фото можно сравнить размер голодного и насосавшегося клеща, эти размеры могут быть ориентиром времени присасывания, что важно для принятия решений о профилактики, о чем будет сказано ниже.
Болезнь Лайма - достаточно распространённое трансмиссивное заболевание, представляющее собой спирохетоз со склонностью к полиорганному поражению, многообразием клинических форм, с возможностью персистирования возбудителя и формированием хронического течения болезни. Обычный сезон заболевания - с поздней весны до ранней осени и связан с активностью клещей. Участившиеся укусы клещей в последнее время и являются причиной беспокойства людей, что, впрочем обоснованно. Однако, не все так просто.
Что необходимо помнить докторам?
- при развитии ранней клинической симптоматики (она достаточно яркая - мигрирующая эритема) ТОЛЬКО 25-35% людей указывают на укус клеща, в связи с чем этот критерий не должен довлеть над клиницистами при постановке соответствующего диагноза. Связано это, вероятно, с тем, что велика доля нападения на людей нимф (по оценкам, до 50% случаев и более), имеющих чрезвычайно малые размеры (маковое зерно), укусы их и личинок клещей безболезненны;
- у людей, подверженных риску укуса клещами в течение всего сезона по роду своей деятельности нередки случаи реинфекции боррелиями разных серотипов. Клинические проявления реинфекции похожи с первичным инфицированием, хотя отмечается тенденция к смягчению симптоматики. Рецидивы напротив, отличаются многообразием клинических симптомов, иногда весьма необычных;
- некоторые проявления болезни Лайма связаны с конкретным штаммом возбудителя. В США изоляты из Восточного побережья известны как комплекс B. burgdorferi sensu stricto, и заражение этими микроорганизмами отличается частым поражением суставов, «европейские» штаммы, например B. burgdorferi afzelii, связаны с частым развитым акродерматита; в нашей стране нередки случаи поражения различных отделов нервной системы, а также суставов;
- т.к. боррелии подобны возбудителю сифилиса, болезнь Лайма имеет несколько стадий развития - локализованная, диссеминированная и персистирующая. Однако не у всех пациентов эти стадии могут быть чётко идентифицированы, в отличие от сифилиса, все три стадии заболевания могут пройти в течение 1 года после инфицирования, а не много лет спустя;
- прогноз для пациентов с болезнью Лайма, как правило, благоприятный, если их вовремя лечат с помощью соответствующих схем антибиотиков, полное выздоровление наступает более, чем у 80% людей. Однако необходимо помнить, как указывалось выше, что возможна реинфекция другим штаммом возбудителя. С другой стороны, если пациенты, особенно взрослые, которые получают лечение поздно, или принимают антибиотики, к которым боррелии нечувствительны, имеют достаточно большой шанс получить заболевания опорно-двигательного аппарата в будущем, некоторые когнитивные расстройства и другие неприятные, изнуряющие больных симптомы, трудно поддающиеся терапии;
- антитела после перенесённой болезни Лайма не защищают от дальнейшего возможного заражения, эпизод мигрирующей эритема не даёт иммунитета к следующему такому эпизоду, следовательно, разнообразные стратегии профилактики остаются важными для наших пациентов.
Что необходимо помнить пациентам и потенциальным пациентам, т.е. нам с вами?
- необходимо максимально избегать укуса клещей; для этого следует помнить, что на ухоженных участках со скошенной травой вряд ли будут присутствовать клещи, там нет необходимых им животных и мало влаги; напротив, области, богатые зелёными насаждениями, как декоративными, так и природными, более симпатичны для клещей, самая высокая их концентрация наблюдается в лесах;
- при пребывании в зонах возможного обитания клещей необходимо наносить на кожу и одежду репелленты, содержащие ДЭТА (диэтилтолуамид), на одежду можно наносить акарацид перметрин; чем выше концентрация ДЭТА, тем более продолжительная формируется защита от клещей, однако надо помнить, что у детей применять продукты, содержащие более 10% ДЭТА противопоказано из-за повышенной абсорбции и сообщений о нейротоксичности; также даже допустимые его концентрации нельзя использовать детям для обработки рук вследствие возможного попадания на слизистые;
- также рекомендуют носить рубашки с длинными рукавами, брюки заправлять в носки, длинные волосы прятать под шляпу;
- более светлая одежда улучшает шансы быстрого обнаружения клеща до его присасывания, правда, есть мнение, что светлая одежда более привлекает клещей, поэтому при выборе цвета одежды не заморачиваемся;
- поскольку все эти рекомендации не всегда практичны и могут быть использованы, особенно у детей, никто не отменяет ежедневный рутинный тщательный осмотр складок кожи, области за ушами, пупок, пах, подмышечные впадины, волосистую часть головы;
- также необходимо обезопасить от клещей домашних животных путём обработки репеллентами, ношением специальных ошейников и т.д..
Что делать, если клещ уже присосался?
- всегда помните о том, что заражение гораздо менее вероятно, но не невозможно, если клещи прикреплены менее, чем 24 часа, но эта вероятность резко возрастает, если прошло 48-72 часа и более после прикрепления клеща; степень насыщения клеща может ориентировочно определяться его размерами (см.рис).
- поэтому клеща надо удалить, в идеале имея при себе специальные приспособления; тем не менее, гораздо БОЛЕЕ ВАЖНО БЫСТРО УДАЛИТЬ КЛЕЩА, чем отложить его удаление, разыскивая щипцы или перчатки, или возвратясь домой;
- распространённой ошибкой является попытка «задушить» клеща подсолнечным маслом, вазелином, лаком или бензином - все это только продлевает время воздействия и, следовательно, вероятность инфицирования возрастает;
- также нельзя сжимать клеща, раздавливать и прокалывать его, потому как боррелии (и другие возбудители) могут находиться во всех биологических жидкостях переносчика;
- удалять клеща нужно пинцетом или специальным приспособлением, лучше в перчатках, захватив его как можно ближе к коже и ровными вертикально направленными движениями медленно вытаскивать из кожи; если ничего такого под руками нет, можно использовать простую нить; перекручивание, выкручивание увеличивает шансы отрыва частей клеща;
- если при удалении клеща в коже остались части его ротовой полости - не паникуйте, они неинфекционны; попробуйте ещё раз, если не получилось - обратитесь к врачу или дайте спокойно месту укуса заживать;
- после удаления клеща надо обработать соответствующее место антисептиком или промыть водой с мылом; человек, удаливший клеща, также должен вымыть руки;
- исследовать клеща на наличие боррелий НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ по ряду причин, поэтому не тратьте на это время и силы;
- в лечебных учреждениях при удалении клеща или его частей не нужно обрабатывать поле лидокаином, т.к. это может вызвать его раздражение с выбросом содержимого из желудка, где может находиться большое количество возбудителя.
Какова профилактика заболевания?
Для профилактики заболевания в настоящее время используют антибиотики. Надо отметить, что в целом избегать воздействия клещей, их быстрое удаление является гораздо более эффективной стратегией профилактики, чем прием антибиотиков. Связано это как с особенностью возбудителя, так и с особенностями инфекционного процесса в случае попадания боррелий в организм человека. Также необходимо помнить, что даже в эндемичных районах (как у нас) риск передачи от укуса всех клещей оценивается только на 1-2%.
Для экстренной профилактики у взрослых и детей старше 8 лет используют разово доксициклин в дозе 200 мг (у детей от 4 мг/кг до 200 мг), только это должно быть врачебное назначение, ибо имеются определённые противопоказания, например, беременным женщинам, но не только. Назначают такую профилактику в течение первых 72 часов от события, позже - не рекомендуется. Заменять профилактику амоксициллином также не рекомендуется по ряду причин, тем более проводить ее целыми курсами, сочетая с другими антибиотиками.
Имеющаяся вакцина оказалась не очень эффективной и снята с производства в 2002 году. Вакцинированные ею люди сейчас не защищены.